Bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc tiểu đường! Mờ mắt, giao động tầm nhìn, nhìn đêm kém, mất tầm nhìn, khiếm mầu sắc, ảnh hưởng đến cả hai mắt…Nguy cơ bệnh lớn hơn khi: Kiểm soát đường máu kém, tăng huyết áp, mỡ máu cao, đang mang thai…

Có 2 loại đái tháo đường chính:

   – Đái thóa đường phụ thuộc insulin (type1): gặp ở độ tuổi 10 -20 tuổi.

   – Đái tháo đường không phụ thuộc insulin (type2) gặp ở độ tuổi 50 -70 tuổi.

Tần suất bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong đái tháo đường type 1 thì cao hơn trong đái tháo đường type2. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân gân mù thường gặp nhất từ 20 – 65 tuổi.

1. Các yếu tố nguy cơ

   – Thời gian mắc bệnh là quan trọng nhất. Người ta thấy rằng sau khi mắc bệnh đái tháo đường vào khoảng 5 năm thì bắt đầu có dấu hiệu tổn hại ở võng mạc (ở Châu Âu là sau 10 năm). Quá trình mắc bệnh lâu dài cũng như tỷ lệ đường trong máu cao làm bệnh võng mạc tiến triển nhanh.

   – Sự kiểm soát đường huyết tốt: không ngăn chặn được bệnh lý võng mạc đái tháo đường mà chỉ là điều kiện để kìm hãm sự phát triển của bệnh.

   – Những yếu tố phối hợp làm bặng thêm võng mạc đái tháo đường:

    + Thai kỳ

    + Cao huyết áp

    + Bệnh lý thận

    + Những yếu tố thuận lợi khác: Béo phì, tăng lipid máu, hút thuốc lá, thiếu máu.

2. Bệnh sinh

    Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh lý vi mạch máu ảnh hưởng đến các tiểu mạch võng mạc trước mao mạch, mao mạch và các tiểu mạch.

    Bệnh lý võng mạc đái tháo đường có cả hai nguyên nhân: tắc nghẽn vi mạch máu và rò rỉ.

    Về mắt lâm sàng, có 3 bệnh lý võng mạc đái tháo đường chính:

     + Loại nền

     + Loại tiền tăng sinh

     + Loại tăng sinh

2.1 Tắc nghẽn vi mạch máu

2.1.1 Bệnh sinh

  – Thay đổi thành mạch máu của mao mạch: màng đấy dầy lên, tổn thương tế bào nội mô, tăng sinh.

 – Thay đổi trong máu; tăng độ quánh của máu, tăng khả năng kết tụ của tiểu cầu, giảm tốc độ hồng cầu, biến đổi một số yếu tố tham gia qua trình đông máu…

 – Sự biến dạng của hồng cầu: giảm khả năng vận chuyển oxy.

2.1.2 Hậu quả

    Kết hợp của các yếu tố trên có thể gây tắc hoặc giãn mao mạch võng mạc dẫn đến 2 hiện thượng là thiếu máu võng mạc và tổn thương hàng rào máu võng mạc.

    – Tắc mao mạch hoặc đôi khi tắc ở những mạch máu lớn hơn làm cho không có máu đến mao mạch được nữa, như vậy tế bào võng mạc sẽ thiếu oxy và sẽ gây ra 2 hậu quả chính của giảm oxy võng mạc.

    + Các thông nối động tĩnh mạch: là những bất thường vi mạch trong võng mạc.

    + Khi tế bào võng mạc thiếu oxy sẽ sản xuất ra các chất tạm gọi là chất sinh tân mạch là những chất kiến tạo mạch máu yếu tốt tăng sinh nội mô mạch máu. Tân mạch thường xuất hiện đầu tiên ở rìa của vùng thiếu tưới máu, rồi sau đó phát triển vào dịch kính cũng như ở trước đĩa thị giác. Đó chính là quá trình dẫn tới võng mạc tăng sinh bởi:

•      * Xuất huyết dịch kính do vỡ tân mạch thì mạch của tân mạch rất mỏng.
•      * Bong võng mạc do co kéo bởi mạng lưới tân mạch
•      * Glocom tân mạch do tân mạch phát triển vào góc tiền phòng.
•      Như vậy bệnh võng mạc tăng sinh là đáp ứng không đặc hiệu với tất cả những thiếu tưới máu võng mạc cấp tính.
• 2.2 Tổn thương rò rỉ vi mạch máu

2.2.1 Bệnh sinh

    – Giảm số lượng chu bào làm giãn thành mao mạch và phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn đến rò rỉ huyết tương vào võng mạc.

    – Vi phình mạch là những túi thành lập do sự giãn phình mao mạch khu trú, có thể rò rỉ hoặc tách mạch.

2.2.2 Hậu quả

    – Do tổn hại thành mạch võng mạc. Những ion, protein và các lipoprotein thaots ra khỏi lòng mao mạch xâm nhập vào các khoảng gian bào vì vậy nước vào theo đo tác dụng của thẩm thấu làm xuất hiện phù võng mạc.

     + Phù võng mạc lan tỏa: dãn và rò rỉ mao mạch rộng.

     + Phù võng mạc khu trú; rò rỉ khu trú các đoạn mao mạch dãn. Phù võng mạc khu trú mạn tính dẫn điến các lipoprotein kết tụ lại dưới dạng xuất tiết cứng nằm ở cùng nối giữa võng mạc bình thường và võng mạc phù. Phù chỉ đáng ngại khi nó đe doạn vùng hoàng điểm, gây giảm thị lực.

3. Lâm sàng

3.1 Bệnh lý võng mạc nền

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.

     – Vi phình mạch: có thể quan sát trên lâm sàng đầu tiên, phía thái dương hoàng điểm.

     – Xuất huyết trong võng mạc: xuất ở đầu tận tiểu tĩnh mạch, các lớp giữa của võng mạc. Xuất huyết hình ngọn lửa từ các tiểu động mạch trước mao mạch nông hơn, sau lớp sợi thần kinh, xuất huyết võng mạc chấm.

     – Xuất tiết cứng màu trắng vàng thường xếp thành hình vòng quanh vùng phù, bờ tương đối rõ.

     – Phù võng mạc thể hiện trên huỳnh quang bởi sự khuếch tán thuốc qua mạch máu bị giãn và tăng fluorescein mạnh ở thì muộn.

3.1.2 Điều trị

      – Bệnh lý võng mạc nền không phù hoàng điểm không cần điều trị laser.

      – Nên tái khám hàng năm và điều chỉnh những yếu tố nguy cơ cao như huyết áp, thiếu máu duy thận.

3.2 Bệnh lý võng mạc hoàng điểm đái tháo đường

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

     Phù và xuất tiết cứng vùng hố trung tâm là nguyên nhân thường gặp nhất của giảm thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường type2.

     – Bệnh lý hoàng điểm khu trú: vùng rò rỉ giới hạn rõ kèm theo xuất tiết cứng.

     – Bệnh lý hoàng điểm lan tỏa: phù hoàng điểm dạng nang.

     – Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu cục bộ giảm thị lực kéo theo sự biển hiện tương đối bình thường của hoàng điểm mặc đu có xuất huyết, xuất tiết ở nơi khác. Xác định trên chụp mạch huỳnh quang.

     – Bệnh lý hoàng điểm hỗn hợp: kết hợp của phù hoàng điểm lan tỏa và  thiếu  máu cục bộ.

     + Phù hoàng điểm trong vòng 500 micromet từ trung tâm cảu hố trung tâm.

     + Xuất tiết cứng trong vòng 500 micromet của hố trung tâm, nếu kèm theo dày võng mạc lân cận có thể ngoài giới 500 micromet.

     + Phù hoàng điểm trong vòng 500 micro mét từ trung tâm của hố trung tâm.

     + Xuất tiết cứng trong vòng 500 micro mét của hố trung tâm, nếu kèm theo dày võng mạc lân cận có thể ngoài giới hạn 500 micro mét.
+ Phù võng mạc: một đường kính đĩa thị hay hơn, bất cứ phần nào của vùng phù trong vòng một đường kính đĩa thị của trung tâm hố trung tâm.
Chụp mạch huỳnh quang thể hiện bởi sự tích tụ fluorescein ở những vùng phù hoặc hốc quanh hoàng điểm.
3.2.2. Điều trị.
– Phù hoàng điểm trên lâm sàng nên điều trị laser quang đông làm giảm nguy cơ mất thị lực 50%.
Nên chụp mạch huỳnh quang trước khi điều trị.
– Kỹ thuật điều trị laser quang đông:
+ Điều trị trực tiếp: tác động lên các vi phình mạch, sang thương vi mạch máu ở trung tâm các xuất tiết cứng.
+ Điều trị lưới: những vùng dày võng mạc lan toả( > 500 micro mét từ trung tâm của hố trung tâm và 500 micro mét từ bờ thái dương của gai thị)
Mục đích của điều trị laser là bảo tồn mức thị lực hiện tại của bệnh nhân
·    Phù hết sau 4 tháng
·    Rò khu trú kèm theo một vài xuất tiết cứng không ảnh hưởng đến vùng trung tâm của hố trung tâm tốt hơn rò lan toả.
– Những yếu tố tiên lượng kém
+ Sự không tưới máu mao mạch hoàng điểm rộng
+ Phù hoàng điểm dạng nang
+ Lỗ lớp hoàng điểm
+ Xuất tiết hố trung tâm
+ Suy thận.    

3.3. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tiền tăng sinh
3.3.1. Lâm sàng
Tổn thương gây ra bởi thiếu máu cục bộvõng mạc.
– Những biến đổi mạch máu: biến đổi các tiểu tĩnh mạch dưới dạng chuỗi hạt, vòng, xúc xích. Các tiểu động mạch thu hẹp và tắc nghẽn.
– Nốt dạng bông: tắc nghẽn mao mạch trong lớp sợi thần kinh
– Xuất huyết dạng vết sẫm: nhồi máu võng mạc xuất huyết
– Những bất thường vi mạch trong võng mạc.
+ Phân biệt với tân mạch: trong võng mạc, rò không nhiều trên chụp mạch huỳnh quang, không bắt qua những mạch máu lớn.
+ Phù không nặng lắm ở vùng thiếu tưới máu.
Chụp mạch huỳnh quang cho thấy ngoài những vi phình mạch gây tăng huỳnh quang từ thì sớm, có những vùng đen trên đó có mạch máu lớn chạy qua nhưng không hề thấy hệ mao mạch.
3.3.2. Điều trị
– Theo dõi sát
– Thường không cần điều trị lasert quang đông ngoại trừ không thể theo dõi thường xuyên đặc biệt nếu bệnh nhân có mâtư thị lực ở mắt còn lại do biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
ở hình thái thiếu tưới máu quang đông tất cả những vùng thiếu tưới máu là nguồn gốc sinh tân mạch
3.4. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh
3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Còn gọi là bệnh lý võng mạc đái tháo đường
– Tân mạch: Khám đáy mắt thấy nhiều mạch máu lộn xộn, có khi thành từng chùm hoặc như một hình voan nằm ở võng mạc, ở đĩa thị giác hoặc từ võng mạc đi vào dịch kính.
Chụp mạch huỳnh quang thấy những vùng thiếu tưới máu và những tân mạch biểu hiện bằng sự khuếch tán sớm, nhanh, nhiều của chất fluorescein.
Tiến triển của tân mạch thường dễ vỡ gây xuất huyết dịch kính. Nếu chảy máu ít và lần đầu máu có thể tự tiêu. Sau nhiều lần chảy máu sẽ hình thành các dải xơ co kéo gây bong võng mạc
– Bong dịch kính: Giữ vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
+ Bong toàn bộ: tân mạch thoái lui, hiếm xảy ra
+ Bong không toàn bộ: gia tăng tân mạch trên bề mặt võng mạc
+ Mô sợi mạch tiếp tục phát triển: xuất huyết xảy ra
+ Xuất huyết dịch kính có thể bị thúc đẩy bởi hoạt động sinh lý mạnh, hạ đường huyết, chấn thương mắt trực tiếp, thai kỳ.
– Cùng với sự xuất hiện tân mạch ở võng mạc là việc sinh tân mạch ở mống mắt và góc tiền phòng gây tăng nhãn áp. Bệnh nhân đau nhức mắt và mù nhanh. hình thái này hay gặp ở người đái tháo đường type 1 phụ thuộc insulin.
3.4.2. Điều trị
* Nội khoa: Cần điều trị bệnh đái tháo đường cho tốt. Kiểm soát đường máu mức ổn định có thể.
– Nếu cao huyết áp phải điều trị cho trở lại bình thường.
– Có thể dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
* Laser:
a) Mục đích của điều trị laser quang đông là làm giảm tân mạch và ngăn chặn xuất huyết dịch kính tái phát.
b) Chỉ định
+ Tân mạch đĩa thị hay tân mạch trong vòng một đường kính gai của gai thị và có diện tích lớn hơn 1/4 gai thị.
+ Tân mạch đĩa thị ít nếu kèm theo xuất huyết dịch kính hay xuất huyết trước võng mạc.
+ Tân mạch đĩa thị lớn hơn 1/2 đường kính gai thị nếu kem theo xuất huyết dịch kính hay trước võng mạc.
Những trường hợp khác nên theo dõi 3 tháng /1lần
c) Kỹ thuật laser
Chỉ định điều trị laser phải dựa vào hình ảnh chụp mạch huỳnh quang
Độ rộng của laser phụ thuộc vào độ nặng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
+ Khởi đầu bằng quang đông rải rác với 2000 – 3000 vết đốt từ cực sau đến vùng võng mạc chu biên.
+ Theo dõi sau 4 – 8 tuần. Những mắt có tân mạch đĩa thị nặng có thể điều trị với 5000 vết đốt hoặc hơn và có thể xem xét phẫu thuật dịch kính sớm. Nếu bệnh đã ở giai đoạn tăng sinh phải quang đông toàn bộ võng mạc ( pan- photo) chỉ trừ lại một vùng giữa hai cung mạch thái dương trên và dưới.
ở hình thái phù, quang đông vào những tổn thuơng ngoài vùng hoàng điểm làm khuếch tán fluorescein. Trong trường hợp phù hoàng điểm thì quang đông dạng lưới thành hình móng giữa ngoài vùng vô mạch để hạn chế sự lan rộng của phù tới hoàng điểm. Chỉ nên làm khi bệnh tiến triển trên 6 tháng và thị lực <5/10.
– Những dấu hiệu đáp ứng với điều trị laser
+ Sự thoái lui của tân mạch
+ Giảm dãn phình mạch
+ Hấp thụ xuất huyết võng mạc và sự nhạt màu gai thị
Theo dõi 6 tháng khám 1 lần.
– Điều trị tái phát: quang đông laser tiếp giữa các vết sẹo cũ, dùng liệu pháp nhiệt
d) Điều trị phẫu thuật
   + Lạnh đông: cho phép huỷ diệt những vùng thiếu tưới máu khi không thể dùng laser do chảy máu dịch kính hoặc đục các môi trường quang học
+ Cắt dịch kính:
. Khi máu chảy vào dịch kính quá nhiều và thời gian lâu không tiêu được, tạo thành các dải tổ chức hoá.
. Bong võng mạc do co rút có liên quan tới hoàng điểm.
. Bong võng mạc kết hợp của co rút và rách võng mạc
. Tăng sinh xơ mạch tiến triển
. Mống mắt đỏ kèm theo xuất huyết dịch kính: ngăn chặn glocom tân mạch
. Xuất huyết trước hoàng điểm dưới dịch kính đặc, dai dẳng
Mục đích là cắt và hút sạch máu trong buồng dịch kính, cắt bỏ màng co rút, loại bỏ xơ mạch, hàn những vết rách võng mạc bằng laser nội nhãn, đồng thời điện đông nội nhãn những mạch máu bệnh lý, sau đó có thể lạnh đông hoặc laser.
Kết quả
+ Phụ thuộc vào sự bất thường của dịch kính võng mạc đã có từ trước và những chỉ định phẫu thuật đặc biệt.
+ 70% thị lực cải thiện, 10% xấu đi, còn lai không thay đổi
+ Trong vài tháng hậu phẫu đầu tiên nếu mắt ổn định sau 6 tháng thì tỷ lệ biến chứng đe doạ thị lực thấp
+ Những dấu hiệu tiên lượng tốt như thị lực trước phẫu thuật tốt, tuổi <40, không có mống mắt đỏ và glocom trước phẫu thuật, thuỷ tinh thể còn trong hay đục nhẹ và laser trước phẫu thuật ở ít nhất 1/4 đáy mắt.
– Biến chứng
+ Mống mắt đỏ tiến triển
+ Đục thuỷ tinh thể
+ Glôcôm
+ Xuất huyết dịch kính tái phát
+ Bong võng mạc.
4. Theo dõi bệnh võng mạc đái tháo đường
Tất cả bệnh nhân đái tháo đương trên 12 tuổi, béo phì, có những yếu tố nguy cơ gây mất thị lực
4.1. Tái khám hàng năm
– Đáy mắt bình thường
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nhẹ, với xuất huyết hoặc xuất tiết cứng nhỏ nằm xa hơn một đường kính gai thị cách hố trung tâm
4.2. Khám nhãn khoa thường quy
– Bệnh lý võng mạc nền với xuất tiết vòng lớn trong cung mạch thái dương chính nhưng không đe doạ hoàng điểm
– Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền không có bệnh lý hoàng điểm nhưng có giảm thị lực
4.3. Khám nhãn khoa sớm
– Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với xuất tiết cứng hoặc xuất huyết trong vòng một đường kính gai từ hố trung tâm
– Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nền với bệnh lý hoàng điểm.
– Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh
4.4. Khám nhãn khoa khẩn cấp
– Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh
– Xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính
– Mống mắt đỏ
– Bong võng mạc.