Hôn mê là một chẩn đoán y học, người bình thường chứng kiến không thể phân biệt được hôn mê với mất ý thức thoáng qua. Mất ý thức được chia làm 2 loại:

-    Mất hành động tự phát: người bệnh không nói, không động đậy và không mở mắt;

-    Không phản ứng với những lời an ủi-động viên: nạn nhân không phản ứng  khi nắm tay, khi hỏi họ những câu đơn giản (“ anh có nghe tôi nói không?” hoặc “ hãy nắm tay tôi!”)

Ngay sau khi nhận biết nạn nhân mất ý thức, thì những việc nên làm là:

-    Nới lỏng quần áo để nạn nhân dễ thở( tháo cà vạt, mở nút áo ở cổ, nới lỏng dây nịt, nút quần);

-    Biết chắc rằng đó không phải là ngừng hô hấp-tuần hoàn tim mạch: nạn nhân vẫn còn tự thở được khi đột ngột đẩy đầu nạn nhân ra sau;

-    Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền phẳng, đặt nạn nhân ở tư thế an toàn, cứ để yên họ tại chỗ, trừ trường hợp phải di chuyển khẩn cấp;

-    Gọi cấp cứu;

-    Chờ đợi những ngừơi đến để hỗ trợ, không nên xoay trở nạn nhân cho đến khi toán cấp cứu đến, không cho đám người hiếu kỳ đến gần.

Xử trí y khoa

-    Đánh giá ý thức nạn nhân, thường dùng thang điểm Glasgow.

-    Đảm bảo thông khí tốt bằng đặt nội khí quản

-    Bảng theo dõi về chức năng sinh tồn: nhiệt độ, hô hấp( tím tái, chèn ép khí quản, tần số hô hấp, kết quả khí/máu động mạch), chức năng tim(mạch, huyết áp, điện tim, những dấu hiệu của truỵ mạch).

-    Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, đặt sonde tiểu.

-    Chích 30ml đường 30% một cách thường qui, khi nghi ngờ có hạ đường/máu.

-    Chích chất đối kháng nếu nghi ngờ ngộ độc morphine hoặc benzodiazepine.

-    Chích vitamine B1 nếu nghi ngờ bệnh não Gayet-Wernicke

Theo bilan này, thì các chức năng sinh tồn phải được ổn định( suy hô hấp: cho thở oxi; suy tuần hoàn: truyền dung dịch đại phân tử và dùng thuốc vận mạch; v.v.), cho bệnh nhân nhập viện ở khoa thích hợp( khoa hồi sức nội).

Bảng xét nghiệm làm đầu tiên

-    Sinh hoá: huyết đồ, tiểu cầu, VS, CRP, đường máu mao mạch và tĩnh mạch, ion đồ máu, calci/ máu, bilan thận, (uré, créatinine/máu), bilan gan, cấy máu, chức năng đông máu, alcool/máu, tìm độc chất trong máu và nước tiểu.

-    Đo điện não đồ khi có cơn co giật

-    Chụp cắt lớp não, hoặc MRI (cộng hửơng từ nhân), trong trường hợp chấn thương, tai biến mạch máu não, u não hay apxe não.

-    Chọc tuỷ sống trong trường hợp nghi ngờ viêm não-màng não…

Khám lâm sàng

Hỏi những người xung quanh, người cứu hộ

Để giúp hướng chẩn đoán, tìm những dấu hiệu của chấn thương sọ não, tiền căn gợi ý( như động kinh, bệnh lý nội tiết, nghiện rượu, ma tuý, ..)các loại thuốc thường dùng(đặc biệt là thuốc hướng tâm thần), các tình huống khởi phát hôn mê, các dấu hiệu kèm theo, tình trạng trước đây tương tự.

Khám tổng quát

Phải khám kỹ từng cơ quan, bộ phận một: tìm những dấu hiệu chấn thương, mùi rượu, mùi gan, điểm chích ma tuý trên người, dấu hiệu nhiễm trùng…

Khám thần kinh

Khám đầy đủ, cẩn thận, khám đi khám lại nhiều lần, những kết luận phải được thể hiện trên giấy tờ.

Tìm hội chứng màng não

Biểu hiện bằng triệu chứng cứng gáy và làm xét nghiệm về nhiễm trùng ( cấy máu, chọc dò tuỷ sống) thường thêm chụp cắt lớp não( CTScan).

Khám phản xạ

Tìm những cử động bất thường

Giật cơ, giật bó cơ, thất điều, run.

Khám vận động-cảm giác

Khám đánh giá đáp ứng với kích thích đau của người bệnh( véo da, đầu vú, day vùng xương ức). Quan sát cách đáp ứng với kích thích cảm giác. Phản ứng 2 bên phù hợp( rút tay hoặc chân, tránh đau…) điều này chứng tỏ đường vận động-cảm giác còn nguyên vẹn. Nếu phản ứng chỉ xảy ra một bên, chứng tỏ bệnh nhân bị liệt ½ người (bán thân). Hôn mê sâu gây ra những phản ứng không phù hợp với đau.

-    Dấu hiệu mất vỏ: chi trên duỗi và xoay trong ( chứng tỏ tổn thương thân não).

-    Dấu hiệu mất não: chi trên co và khép, chi dưới duỗi. Dấu hiệu mất vỏ chứng tỏ tổn thương bán cầu não lan rộng.

Khám mắt

-    Mi mắt: mắt nhắm tự nhiên. Nếu yêu cầu bệnh nhân mở mắt, họ tự nhắm nhẹ nhàng. Nếu nạn nhân cố kháng cự để nhắm mắt lại gợi ý hôn mê này là lý do tâm lý ( gặp trong chứng hysterie).

-    Chớp mắt: nếu mắt  còn chớp được, chứng tỏ đường liên lạc hướng lên không bị tổn thương, phải nghĩ đến hội chứng khoá trong ( không phải là hôn mê, mà là do mất toàn bộ con đường cảm giác-vận động,  người bệnh không bị mất ý thức, nguyên nhân là do huyết khối động mạch thân nền).. Chớp mắt khi dùng lời lẽ đe doạ, chứng tỏ hoạt động của vỏ não còn bảo tồn. Chớp mắt khi kích thích với ánh sáng, chứng tỏ con đường cảm giác còn. Cuối cùng, người ta thử làm phản xạ giác mạc, nếu còn chứng tỏ dây thần kinh số 5 và các nhân của dây này không bị tổn thương.

-    Khám đồng tử : đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng chứng tỏ có tổn thương thần kinh lan toả và thường bất phục hồi. Nếu dãn đồng tử 1 bên, gợi ý tụt não sắp xảy ra, đe doạ tiên lượng xấu, người bệnh sắp chết đến nơi. Đồng tử co nhỏ gặp trong ngộ độc morphine và thuốc trừ sâu.

-    Vị trí nhãn cầu

-    Vận động của nhãn cầu: nhãn cầu vận động tự nhiên hay do kích thích chứng tỏ thân não còn chưa bị tổn thương.

-    Phản xạ nhãn cầu: phản xạ nhãn cầu-não, phản xạ mắt-tiền đình

-    Khám đáy mắt:, không dãn đồng tử, tìm dấu hiệu phù gai thị, nếu có chứng tỏ có tăng áp lực nội sọ.

Xếp loại hôn mê (xem thang điểm Glasgow)

Thái  độ xử trí

Cần phải cho bệnh nhân nhập viện vào khoa hồi sức để đảm bảo việc theo dõi sát và chăm sóc tích cực. Điều trị tuỳ theo nguyên nhân, nếu có thể, ưu tiên điều trị chống co giật trong trường hợp có động kinh, bù đường ưu trương nếu hạ đường huyết, dùng kháng sinh nếu viêm não-màng não.v.v.

Theo dõi

-    Khám lâm sàng mỗi ngày, khám thần kinh nhiều lần trong ngày đánh giá bằng thang điểm Glasgow, ghi vào bệnh án, để theo dõi tiến triển của tổn thương thần kinh.

-    Theo dõi sinh hiệu(mạch, huyết áp, hô hấp, nhiệt độ) mỗi 2 giờ/lần.

-    Xét nghiệm sinh học: ion đồ, huyết đồ, chức năng thận, chụp x-quang ngực…

-    Thường xuyên khám các biến chứng như khám da xem có lở loét gì không, khám mắt, miệng, nơi truyền dịch, tĩnh mạch… xem có bị viêm tắt hay không.

-    Theo dõi lượng xuất- nhập ( năng lượng-calori), nước ra ( nước tiểu), và tình trạng dinh dưỡng.

-    Công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh

Theo bacsigiadinh.com

Hôn mê là một cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán hôn mê thì dễ, nhưng xác định được nguyên nhân gây ra hôn mê thì không đơn giản. Khi bệnh nhân đã bị hôn mê thường là rất nặng, nên cần được đưa ngay đến các cơ sở cấp cứu của bệnh viện để khám xác định nguyên nhân và có biện pháp xử trí kịp thời. Nếu để muộn, bệnh nhân có thể tử vong tại nhà hoặc trên đường vận chuyển.

Các nguyên nhân gây hôn mê

Ngoài các trường hợp biết rõ như sau chấn thương sọ não, hôn mê là giai đoạn kết thúc của một bệnh nặng trước khi hấp hối, thì hầu hết các trường hợp hôn mê đều là một cấp cứu. Nếu nắm chắc được tiền sử của bệnh nhân thì rất thuận lợi cho việc chẩn đoán nguyên nhân. Trong các trường hợp này cần có chẩn đoán thật nhanh. Dựa vào những dấu hiệu thần kinh chỉ điểm đi kèm với hôn mê như: liệt, co giật, dấu hiệu màng não… Có thể chia hôn mê thành 2 nhóm lớn: hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm và hôn mê không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm.

Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

- Xuất huyết não: Xảy ra ở người lớn tuổi, có tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, hoặc có dị dạng bẩm sinh ở mạch máu não… Hôn mê xuất hiện đột ngột, có liệt nửa người, tiến triển ngày càng nặng. Nếu vùng xuất huyết nhỏ thì sau một thời gian người bệnh có thể hồi tỉnh, để lại ít nhiều di chứng. Trường hợp hôn mê nặng do lụt não thất, đa số là tử vong.

- Tắc động mạch não: Bệnh có biểu hiện giống như xuất huyết não là hôn mê và liệt nửa người, nhưng khởi phát từ từ, hôn mê không sâu, xảy ra ở người có hẹp van 2 lá có rung nhĩ, các bệnh van tim có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp, người bị viêm tắc tĩnh mạch… Điều trị cho thuốc chống đông và các can thiệp khác.

- Xuất huyết màng não: Tính chất hôn mê giống như trong xuất huyết não. Gặp ở người cao tuổi có tăng huyết áp, xơ cứng động mạch bị xuất huyết ở màng não. Có các dấu hiệu màng não: nhức đầu, nôn, cổ cứng, dấu hiệu Kernig (+). Chọc dịch não tủy thấy máu đỏ, đồng thời lấy dịch não tủy làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào.

- Viêm màng não: Thường sốt. Có dấu hiệu màng não như xuất huyết não. Có thể co giật. Hôn mê xuất hiện dần dần. Dịch não tủy màu đục. Lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn để tìm các nguyên nhân viêm màng não do vi khuẩn virut, lao…

- Viêm não: Bệnh nhân sốt nhiều hay ít, có co giật. Thường bệnh đã tiến triển một thời gian rồi mới hôn mê. Viêm não có khi kết hợp với viêm màng não hoặc do biến chứng của các bệnh như cúm, sởi, thủy đậu… Điều trị viêm não, viêm màng não bằng kháng sinh, thuốc chống co giật.

- Động kinh: Người đang bình thường, đột nhiên ngã ra, co giật toàn thân, sùi bọt mép, tiểu ra quần, rồi hôn mê. Hết cơn, bệnh nhân tự tỉnh lại, nhưng còn nhức đầu nhiều, người mệt mỏi, ngơ ngác. Trong và sau cơn động kinh, làm điện não đồ thấy sóng động kinh. Thường người nhà kể tiền sử bệnh nhân bị sinh khó, có lần bị sốt cao, bị vết thương hay chấn thương sọ não cũ, đã có các cơn động kinh giống nhau. Điều trị bằng các thuốc an thần, chấn thương lâu dài bệnh có thể cải thiện rất tốt.

- Hôn mê do hạ đường huyết: Hôn mê xảy ra đột ngột. Trước đó, bệnh nhân thấy chân tay bủn rủn, cảm giác cồn cào trong bụng, vã mồ hôi. Cơn co giật giống động kinh. Điều trị thử bằng tiêm dung dịch glucoza vào tĩnh mạch, bệnh nhân tỉnh ngay. Xét nghiệm đường huyết thấp. Hạ đường huyết gặp ở người bệnh đái tháo đường ăn uống kiêng khem quá mức hoặc dùng thuốc điều trị đái tháo đường quá liều. Hạ đường huyết còn gặp ở người có khối u tụy tạng. Cắt khối u thì bệnh khỏi.

- Hôn mê do đường huyết cao: Gặp ở người có bệnh đái tháo đường tự điều trị không đúng cách hoặc bị đái tháo đường không được điều trị. Bệnh nhân đang ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều thì chán ăn, tiểu ít, nhức đầu, nôn mửa, đi lỏng. Hơi thở có mùi acetone. Nhịp thở có chỗ ngắt quãng (Kussmaul). Điều trị bằng insulin tiêm.

- Phù não: Xảy ra trên người bị viêm thận, có phù to, urê máu cao, tăng huyết áp… Hôn mê xuất hiện từ từ sau một thời gian bị nhức đầu, buồn nôn hoặc nôn. Có cơn co giật cục bộ hay toàn thân. Điều trị bằng lợi tiểu, truyền dịch.

- U não: Sau một thời gian dài nhức đầu tăng lên, rồi đau dữ dội; nôn vọt dễ dàng, mạch chậm, hôn mê, tùy theo vị trí của khối u chèn ép vào vùng não mà có các triệu chứng về thần kinh như mất vận động hay mất cảm giác và dấu hiệu về nội tiết, về mắt. Hôn mê xảy ra từ từ và tăng dần.

Hôn mê không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Chia làm 2 loại là có sốt và không sốt

Loại có sốt:

Sốt rét ác tính: Hôn mê xảy ra sau những cơn sốt theo một chu kỳ và một giờ nhất định. Trước hôn mê thường có mê sảng, nói lung tung, đập phá, mất trí. Lách thường to. Tìm thấy ký sinh trùng sốt rét trong máu. Ngoài ra hôn mê còn do một số bệnh có kèm theo sốt như: sốt thương hàn nặng, Rickettsia, xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn huyết…

Loại không có sốt:

- Hôn mê do urê huyết cao: Thường xảy ra trên bệnh nhân viêm cầu thận mạn tính, đưa đến suy thận và hôn mê tiến triển dần dần. Trước đó có nhức đầu, nôn, đi ngoài phân lỏng, tăng huyết áp, chân phù. Nhịp thở kiểu Cheynes, Stoke, đồng tử co. Xét nghiệm urê máu tăng cao. Cần truyền dịch, thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.

- Hôn mê gan: Hôn mê xuất hiện dần dần. Bệnh nhân đã bị vàng da, vàng mắt từ lâu, gan to cứng, cổ trướng. Trước khi hôn mê, bệnh nhân nói lảm nhảm, la hét hoặc đập phá. Xét nghiệm amoniac máu tăng cao, chức năng gan bị rối loạn.

- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ: hôn mê sâu, bệnh nhân nằm yên như người ngủ say. Mất phản xạ gân xương. Phải xét nghiệm máu và nước tiểu để tìm chất độc. Xử trí: Rửa dạ dày và dùng các thuốc giải độc tùy theo từng nguyên nhân.

Tóm lại, khi một bệnh nhân đã hôn mê, thường là bệnh rất nặng, ta phải bình tĩnh đưa ngay người bệnh đến các cơ sở cấp cứu của bệnh viện để được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị kịp thời. Nếu để muộn, bệnh nhân có thể tử vong tại nhà hoặc trên đường vận chuyển. Có nhiều trường hợp do phát hiện được nguyên nhân kịp thời và điều trị đúng cách đã cứu sống được người bệnh tưởng chừng bó tay.

Theo SKDS