U tủy thượng thận: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

U tủy thượng thận là u tiết catecholamine từ những tế bào thần kinh ưa chrôm.
Bệnh gặp từtrẻnhỏđến người già, tần suất mới mắc cao nhất trong lứa tuổi 30-40.Là 1 u hiếm gặp, chiếm < 0.2% trường hợp tăng huyết áp, tuy nhiên bệnh có thểgây chết người nếu không được chẩn đoán và điều trị.

Phần lớn u tủy thượng thận có nguồn gốc từ tủy thượng thận, nhưng cũng có thể có u ngoài thượng thận trong những vùng giải phẫu có hạch thần kinh giao cảm, gọi là paraganglioma. U tủy thượng thận tản phát thường là u đơn độc, 1 bên và trong thượng thận. Những u có tính gia đình cũng nằm trong thượng thận nhưng thường nhiều nơi và có 2 bên (≥ 70%).

U tủy thượng thận có thể xảy ra trong bệnh cảnh cuả hội chứng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Những rối loạn di truyền đi kèm với u tủy thượng thận là u tân sinh đa tuyến nội tiết (MEN 2: multipla endocrine neoplasia 2), hội chứng von Hippel-Lindau, và bệnh u sợi thần kinh típ 1. Tần suất cuả u tủy thượng thận có tính gia đình trong 2 serie nghiên cứu lớn là khoảng 20%. Nên tầm soát gen ở những bệnh nhân được chẩn đoán u tủy thượng thận trước 20 tuổi, u thượng thận 2 bên, nhiều paraganglioma hoặc có tiền căn gia đình bị u tủy thượng thận hoặc paraganglioma.

Khoảng 10-15% trường hợp u tủy thượng thận là ác tính, được xác định khi có xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa. Xét nghiệm sinh hoá và hình ảnh học không dự đoán được tiềm năng ác tính. Những u ác tính có khuynh hướng không đau và di căn đến xương, gan, hạch lympho và phổi.

I. NGUYÊN NHÂN GÂY U TỦY THƯỢNG THẬN

Chẩn đoán phân biệt:

−     Tăng huyết áp vô căn

−     Rối loạn lo lắng (trong khi điều trị với thuốc trầm cảm ba vòng)

−     Ngưng clonidine

−     Cơn tăng huyết áp do IMAO [tranylcypromine (Parnate), Phenelzine (Nardil), isocarboxazid]

−     Nghiện cocaine

−     Nghiện amphetamine

−     Quá liều thuốc làm thông mũi

−     Nhồi máu cơ tim

−     Bóc tách động mạch chủ

−     Nhiễm độc giáp tố (cường giáp không làm tăng huyết áp tâm trương)

−     U thượng thận phát hiện tình cơ

−     U nguyên bào thần kinh/u nguyên bào hạch thần kinh giao cảm (các u ác tính cuả thượng thận và chuỗi giao cảm, tăng huyết áp không thường gặp, thường xảy ra ở trẻ em)

−     U hạch thần kinh (các u lành tính cuả chuỗi giao cảm, thường gặp ở trung thất sau, đặc điểm lâm sàng tượng tự paragangglioma)

−     Động kinh não trung gian.

II. TRIỆU CHỨNG CỦA U TỦY THƯỢNG THẬN:

Bệnh sử:

Thường có những cơn kịch phát do tăng tiết catecholamine với tam chứng kinh điển:

−     Đau đầu

−     Đổ mồ hôi

−     Hồi hộp

Huyết áp tăng, thường ở mức độ báo động khi đo trong cơn. Những đặc điểm trong cơn kịch phát bao gồm:

−     Thường kéo dài 30-40 phút

−     Có thể được thúc đẩy khi dịch chuyển các tạng trong bụng (như nâng lên, cúi xuống, sờ)

−     Tần suất và độ nặng có khuynh hướng tăng theo thời gian.

Tuy nhiên, khoảng hơn ½ bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ xảy ra trong cơn.

Khám thực thể:

Tăng huyết áp:

Là đặc tính thường nhất của u tủy thường thận, chiếm 90% bệnh nhân. Thường kéo dài và có thể giống như tăng huyết áp vô căn khi không có cơn kịch phát. Chỉ có 25-40% bệnh nhân có cơn tăng huyết áp thật sự. Tăng huyết áp thường nặng, bất trị với những điều trị kinh điển, kèm với những dấu hiệu tổn thương cơ quan đích như tiểu đạm và bệnh lý võng mạc.

Khám thực thể có thể thấy:

−     Tăng huyết áp khi nghỉ ( thường nặng)

−     Tụt huyết áp tư thế

−     Nhịp tim nhanh khi nghỉ

−     Sốt

−     Vã mồ hôi

−     Xanh tái (đặc biệt ở mặt và ngực)

−     Run

−     Khối u vùng bụng

−     Tăng huyết áp và những triệu chứng xuất hiện kịch phát sau khi sờ bụng

−     Bệnh võng mạc do tăng huyết áp (độ 1, 2 chiếm khoảng 40%, độ 3,4 chiếm hkoảng 50% bệnh nhân)

−     U mạch máu võng mạc (hội chứng von Hippel-Lindau)

−     Các dây thần kinh giác mạc (corneal) tăng sinh ( khám bằng slit lamp?, MEN 2B)

−     U thần kinh niêm (MEN 2B)

−     Kiểu hình Marfan (MEN 2B)

−     Nhân giáp (MEN 2A hoặc 2B)

−     Các đốm màu ca phê sữa ( u sợi thần kinh)

III. ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN:

Điu tr ngoi khoa

Phẫu thuật cắt bỏ:

Là điều trị chọn lựa của u tủy thượng thận.Bệnh nhân phải được điều trị nội khoa thích hợp để kiểm soát những tác động của kích thích adrenergic thái quá và dự phòng cơn tăng huyết áp trong khi phẫu thuật.Bệnh nhân nên được quản lý bởi bác sĩ nội tiết hoặc bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị u tủy thượng thận.

−     Kiểm soát huyết áp: ức chế α-adrenergic quanh phẫu thuật với Phenoxybenzamne (Dibenzyline) được sử dụng rộng rãi. Liều khởi đầu 10mg uống 1-2 lần/ ngày. Chỉnh liều dần cho đến khi kiểm soát đượchuyết áp và triệu chứng. Tăng thể tích tuần hoàn (ví dụ như bổ sung viên muối uống hoặc truyền dịch) giúp giảm tối thiểu nguy cơ hạ huyết áp.

−     Thuốc chẹn thụ thể alpha khác có thể dùng: prazosin

−     Kiểm soát nhịp tim: Nhịp tim nhanh có thể cần điều trị với ức chế ß, nhưng phải trì hoãn cho đến khi ức chế được α-adrenergic nhằm ngăn ngừa cơn tăng huyết áp kịch phát.

−     Điều trị tiền phẫu với ức chế canxi cũng có hiệu quả.

−     Metyrosine (Dmeser) (1-2gram/ngày, uống) là thuốc ức chế sinh tổng hợp catecholamine, có thể bổ sung cùng phenoxybenzamine. Thuốc có ích trong kiểm soát lâu dài những bệnh nhân không phẫu thuật.

−     Theo kinh điển, u tủy thượng thận thường được cắt bỏ qua mở bụng, nhưng với khả năng định vị tinh vi của X quang đã làm tăng khả năng cắt bỏ u bằng nội soi qua hố thận. Tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim trong lúc phẫu thuật thường xảy ra khi gây mê, đặt nội khí quản, hoặc thao tác trên u.

−     Các yếu tố nguy cơ của biến chứng phẫu thuật gồm:

+    U lớn

+    BNồng độ metanephrine và catecholamine trong nước tiểu tăng cao

+    Phẫu thuật và vô cảm kéo dài

Sau khi cắt bỏ u, bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp nhẹ (huyết áp xấp xỉ 90/60mmHg).Có thể tránh hạ huyết áp nặng với bù dịch tích cực.Khoảng 10-15% bệnh nhân có hạ đường huyết hậu phẫu và có thể kiểm soát bằng truyền ngắn hạn bằng glucose.

−     U tủy thượng thận ác tính: Phá hủy u bằng phẫu thuật và điều trị nội khoa lâu dài để kiểm soát triệu chứng. Xạ trị có thể hữu ích trong trường hợp di căn xương có triệu chứng. Kết hợp hoá trị liệu với cyclophosphamide, vincristine, và dacarbazine hoặc I131-MIBG liều cao có thể có đáp ứng 1 phần nhưng thường có giá trị hạn chế.

−     U tủy thượng thận hiếm gặp nhưng là nguyên nhân tăng huyết áp có thể gây chết người trong khi có thai. Chẩn đoán dựa vào catecholamine và metanephrine tăng trong nước tiểu, định vị giải phẫu bằng MRI. Xạ hình hạt nhân và test kích thích thì không an toàn. Phụ nữ được chuẩn bị trước phẫu thuật với ức chế α-adrenergic, sau đó là ức chế ß nếu cần thiết khi có nhịp tim nhanh. Nếu chẩn đoán u tủy thượng thận trước 24 tuần thai, thường điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ. Nếu chẩn đoán sau 24 tuần thai, tiếp tục điều trị nội khoa cho đến khi thai trưởng thành, lúc đó sẽ kết hợp mổ lấy thai và cắt bỏ u.

Tiên lượng

−     Theo dõi lâu dài: được chỉ định ở mọi bệnh nhân. Kiểm tra metanephrine và catecholamine khoảng 1 tuần sau phẫu thuật để đánh giá đã cắt bỏ hết u

+    Nếu bình thường: bệnh nhân được tầm soát mỗi năm trong 5 năm, và sau đó mỗi 2 năm hoặc nếu nghi ngờ có triêu chứng tái phát.

+    Những bệnh nhân có hội chứng u có tính gia đình, u 2 bên, paraganglioma nên theo dõi hàng năm

−     Trong một báo cáo, u tủy thượng hận tái phát như 1 u lành tính hay ác tính trong 14% trường hợp đã được chẩn đoán u lành khi phẫu thuật. 74% bệnh nhân sống không có tăng huyết áp, không có tái phát trong 5 năm và 45% trong 10 năm. Vị trí u không có liên quan đến khả năng sống. Khoảng 40% bệnh nhân u tủy thượng thận ác tính sống được 5 năm.

NHỮNG ĐIỀU THEN CHỐT CẦN NHỚ:

−     U tủy thượng thận là u của té6 bào ưa chrôm tăng tiết catecholamine ở vùng tủy thượng thận. các u tế bào thần kinh ưa chrôm nằm ở hạch thần kinh giao cảm gọi là paraganglioma.

−     U tủy thượng thận gây tăng huyết áp, thường nặng. Bệnh nhân có thể có tam chứng kinh điển của những triệu chứng kịch phát, gồm: đau đầu nhiều, vã mỗ hôi, và hồi hộp.

−     Chẩn đoán dựa vào tăng catecholamine và các chất chuyển hoá của nó (metanephrine và normetenephrine) trong nước tiểu hoặc huyết tương.

−     U thường được định vị bằng CT hoặc MRI. U tủy thượng thận có hình ảnh sáng trên T2-W của Mri. Đôi khi cần xạ hình hạt nhân khi CT hoặc MRI không nhân diện được u.

−     Phẫu thuật là phương pháp chữa lành bệnh duy nhất. Bệnh nhân phải được chuẩn bị cho phẫu thuật với ức chế α-adrenergic hoặc kết hợp ức chế α và ß-adrenergic để tránh cơn tăng huyết áp khi cắt bỏ u